Retos actuales del expediente clínico electrónico

Es necesario coordinar la atención médica entre la medicina general, las especialidades y las ciencias de la salud (enfermería, odontología) para una atención integral del paciente, y mejorar el sistema de referencia y contrarreferencia de los pacientes cuando tienen que pasar del primer al segundo o tercer niveles de atención medica o viceversa.

Otro reto es que deje de ser un documento generado únicamente en la relación médico-paciente y que forme parte de un sistema integrado de información clínica multimedia unificada y personal.

La potabilidad del ECE entre las distintas instituciones de salud de México es una meta aún lejos de alcanzar.

Pacientes bien informados merecen mayor participación en la toma de decisiones, lo que implica acceso a su expediente clínico sin perder su confidencialidad y protección de información contenida en el expediente clínico.
                                               
                      

Para superar algunos de los retos actuales es necesario la interoperabilidad  entre los distintos sistemas hospitalarios de salud.

Al implementar el ECE deben considerarse los siguientes criterios:

1. Mejorar la seguridad del paciente.
2. Apoyar el manejo y cuidado efectivo del paciente.
3. Facilitar el manejo de condiciones crónicas.
4. Mejorar la eficiencia.

Otros retos para la implantación del del ECE son:

• Factores económicos
• Falta de recursos para invertir
• Falta de infraestructura técnica
• Factores referentes a recursos humanos
• El miedo a la tecnología
• Falta de personal técnico
• Factores referentes al ECE
• Las interfaces de usuario que podrían ser complejas de utilizar
• Dificultad para introducir datos históricos de registros médicos en el ECE.
• Factores administrativos
• Riesgo de nuevos requisitos estatales y federales
• Desconocimiento para la gestión del cambio

Expediente clínico Electrónico y sistemas de información: El Expediente Clínico Electrónico (ECE)

Elaborado por María Guadalupe Mercado Rdz.

En este apartado hablaremos sobre el ECE.

Con el avance de la medicina y la incorporación de las tecnologías de la información y comunicación inició el uso de expedientes clínicos electrónicos.
El expediente clínico electrónico es el medio electronico en el cual el personal de salud registra, anota y certifica su intervención relacionada con el paciente de una manera digital  deacuerdo con las necesidades sanitarias.

Como todo, el ECE necesita ser funcional y para ello necesita que haya un flujo controlado de la información, una organizacion en cuanto a las herramientas utilizadas para el apoyo del diagnostico y los procesos administrativos basicos como control de citas.

Aún es largo el camino que queda por recorrer para logar que haya una excelencia en el ECE, pero sin duda los avances son significativos,.

Expediente clínico Electrónico y sistemas de información: Modelos del EC

Elaborado por: María Guadalupe Mercado Rodríguez.

En esta entrada hablaremos acerca de los tipos de modelos de EC que hay.

A lo largo del tiempo se han diseñado distintos tipos de EC que pueden agruparse en dos grandes modelos: El Expediente Clínico Cronológico Tradicional y el Expediente Clínico Orientado por problemas.  

Del primero ya hemos comentado su estructura, pero te adjuntamos un resumen en forma de cuadro:

Expediente Clínico Orientado por problemas
El médico estadounidense Lawrence Weed enfatizó el acto médico como un proceso integrafo por una serie de pasos sucesivos que corresponden al método clínico. La identificación de problemas de salud permite al médico desarrollar el razonmiento clínico y buscar de manera ordenada la información teórica necesarioa para responder integradamente los problemas, por ello, este médico propuso el EC orientado en problemas.  Sus componentes son los siguientes;

• Datos iniciales (sociales, preventivos, médicos).
• Lista de problemas (utiliza la mnemoctenia SOAP; subjetivo, lo que el paciente refiere: objetivo, lo que médico observa o mide, analísis, lo que el médico analiza o razona; y plna, lo que se piensa hacer).
• Planes de actuación (diagnóstico, tratamiento y educación)
• Evolución (Seguimiento).
• Monitorización ( Enfermos Cronicos).
  

El EC actual es una combinación de los dos modelos. En México, el expediente predeminante aún es el de papel, este es muy desventajozo pues pueden presentarse problemas como por ejemplo una ilegibilidad del documento.

Ventajas y desventajas del expediente clínico electrónico

La implementación del expediente clínico electrónico (ECE) en el Sector salud público y privado de nuestro país traerá grandes beneficios no sólo para las instituciones, sino también para toda la población que recurra a los servicios médicos. Los beneficios que nos brinda el acceso a esta útil herramienta son los siguientes:

1. Permite que los trabajadores de la salud compartan  recursos, servicios e información de los usuarios de los servicios de salud. Además, posibilita la integración de información dispersa, al tener acceso en cualquier lugar del país o en el extranjero.
2. Concede a los profesionales de la salud la oportunidad de contar con información de salud y utilizarla en la toma de decisiones en la atención del paciente o a un nivel más general, en la elaboración de políticas públicas de salud.
3. Apoya el proceso de investigación médica.
4. Permite concentrar la información de un paciente, intercambiarla con otros médicos (en caso de que el paciente cambie su residencia, necesite la atención de un médico especialista, entre otras situaciones); también permite comunicar la información médica de un paciente contenida a lo largo de su vida en su expediente clínico.
5. Mejora la calidad de atención y reduce los costos, a través de: 

• Sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC): Mayor apego a las guías de práctica clínica por parte del personal médico.
• Sistemas de prescripción electrónica asistida (SPEA): Algunas de sus funciones incluyen la información más reciente de un fármaco, referencias cruzadas de alergias a ciertos medicamentos y otras cuestiones de riesgo para el paciente. Permite hacer solicitudes de exámenes de gabinete y/o laboratorio sin necesidad de usar papel. Elimina errores médicos provocados por la mala caligrafía del médico.
• Intercambio de información de salud (IIS): Intercambio electrónico en tiempo real de información de pacientes entre diferentes niveles de atención.

Lo anterior se traduce en una mayor eficiencia, eliminación de procedimientos burocráticos y una mejor y más completa atención a aquellos que requieren un servicio de salud.

No obstante, la aplicación del ECE también tiene algunas desventajas, como:

1. El mal diseño de las interfaces del sistema ocasionan que el aumente el número de errores médico.
2. Costos elevados. Capacitación del personal médico para su correcto uso. Ausencia de infraestructura apropiada.
3. preocupación por parte de los pacientes sobre el adecuado manejo de sus datos personales.

Expediente clínico electrónico y sistemas de información: Ventajas de su aplicación

Elaborado por Diana Elizabeth Escamilla Hernández 

Las ventajas básicas de la implementación del SIH se evidencian en la mejoría de la calidad de la atención y de las posibilidades de financiamiento de los servicios de salud. La aplicación de los SIH requiere compromiso en la conducción, instalación de la tecnología adecuada, entrenamiento del personal, actualización de la tecnología (software) y mantenimiento (hardware). 

Además debe basarse en las metas de la institución , contemplar la dinámica local y ser validado y compartido por los distintos actores.

Regulación del Expediente Clínico Electronico

La razón principal para regular los ECE (Expediente Clínico Electronico) es la mejora de la atención de los pacientes. La Norma Oficial Mexicana "NOM" 024-SSA3-2012 establece los lineamientos que los sistemas de expediente clínico electrónico deben observar para organizar la interoperabilidad, el procesamiento, la interpretación, la confidencialidad, la seguridad y el uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.

Además de los ECE los SSI deben ajustarse también a los expedientes clínicos electrónicos y los sistemas de información hospitalaria ahora deben ajustarse a la NOM 024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electronico para la salud. Intercambio de infirmación en salud, 2012.

Expediente clínico Electrónico y sistemas de información: Objetivos del Expediente Clínico

Elaborado por: María Guadalupe Mercado Rodríguez.

Buenas noches, esperamos que el blog este siendo de su agrado, esta noche hablaremos sobre los objetivos que deben perseguirse con la elaboracion del EC.

Como hemos hablado en entradas pasadas, el expediente clinico es una sintesis biográfica médica de la vida del paciente en el cual se analiza el estado físico en general. pero, ¿Cuales son sus objetivos? En seguida te los enlistamos:

1. Asistencial y epidemiológicos; lo mas importante es promover la mejor atención del paciente y servir como apoyo de una buena administración de la atención médica y de los servicios de salud, facilitando la atencion y el seguimiento.
2. Investigación:puede ser la base de investigación de médico- asistencial.
3. Docencia: Servir de apoyo a la enzeñanza  teorico-práctica de la medicina.
4. Evaluación de la calidad en la atención.
5. Administrativo.
6. Jurídico-Legal: es el único documento que revela la leración médico-paciente.

Software libre y Sistemas de Información hospitalaria

En esta entrada les hablaré sobre los softwares libres  que se han creado para utilizarse en los sistemas de información hospitalaria y que son una exclente herramientoa para los médicos de la época actual que desean mantener un buen control de los expedineets de sus pacientes y poder compartirlos en caso de necesidad.

 ¿Qué es un software libre?

Es aquel que respeta la libertad de lso usuarios sobre su producto adquirido y que por lo tanto una vez obtenido puede ser : usado, copiado, estudiado, modificado y distribuido libremente.

Algunos aplicaciones de software libre que se han desarrollado para el campo de SIH son

1.  WorldVistA:  multiplataforma, con licencia, basado en el Sistma de Defensa para los Veteranos de los Estados Unidos. link: http://www.worldvista.org/
2.  Medical: Sist. op Linux. con licencia,  Un sistema altamenet escalable de expedientes clínicos electrónicos para OpenERP. Utiliza las normas de la OMS y CIE-10. link
3. PatientOS: Multiplataforma, con licencia, Diseñado desde el principio para ser un sistema de atención hospitalaria. link: http://sourceforge.net/projects/patientos/ 
4. CARE2X: Multiplataforma, con licencia, Integra datos, funciones y flujos de trabajo con un entorno de atención médica. link: http://www.care2x.org/ 
5. HospitalOS: Multiplatafomra, con licencia, SIH para centros con 100 camas o menos o 200 pacientes ambulatorios por día o menos. Desarrollado para Tailandia. link: http://sourceforge.net/projects/hospital-os/ 
6. Open Hospital: Multiplataforma, con licencia, SIH para Uganda.Pete el manejo del paciente, farmacia, laboratorio embarazo y desnutrición, desarrollado por Informatici senza Fontiere. link:  http://sourceforge.net/projects/openhospital/
7. practicefusion.com: multiplataforma, gratuito, Seguro, soporte ilimitado, requiere conexión a internet, integra prescripción , laboratorio, imágenes, acceso a ipad, y portal por especialidades.

Un video sobre Open Hospital

 

Las unidades deprimer nivel de atención médica necesitan elaborar un Sistema de Información Nacional en salud y expedientes clínicos electrónicos con alto grado de eficiencia y eficacia para tener la información disponible en tiempo y fomra para la atención y respaldar la toma de decisones.

Expediente clínico electrónico y sistemas de información: Sistema de información hospitalaria e interinstitucional (SIHI)

Elaborado por Diana Elizabeth Escamilla Hernández

Los sistemas de información hospitalaria nacieron en el año de 1950 para colaborar en la gestión administrativa de los pacientes, así como los sistemas de gestión de suministros y stock de productos, sistemas de finanzas y contables, entre otros.

En el período comprendido entre 1960 y 1980 se desarrollaron en los hospitales sistemas independientes que resolvían las necesidades de información de departamentos o secciones concretas. Junto con ello, el sistema central de información fue completando su funcionalidad acercándose más a resolver las necesidades del personal médico y de enfermería. Como resultado se obtuvieron varios sistemas de información coexistentes dentro del hospital con información a veces duplicada y sin conexión ni integración entre sí.

Un mismo paciente debía ser dado de alta en todos los subsistemas del hospital en los que estuviera involucrado.

Desde finales de la década de 1980 y durante la de 1990 se realizó un gran esfuerzo para integrar todos los sistemas de información, el cual estuvo auspiciado por el desarrollo de los ordenadores personales, la tecnología de redes locales y el abaratamiento de los costos de hardware.

Con base en lo anterior podemos definir el SIH como un sistema integrado de información diseñado para gestionar todos los aspectos clínicos, administrativos y financieros de un hospital. Además, permite obtener estadísticas generales de pacientes y datos epidemiológicos, de salud laboral y de salud pública. Involucra la recolección, el almacenamiento, el procesamiento, la recuperación y la comunicación de la información referente a la atención médica del paciente.

El SIH implica una base de datos a disposición de usuarios autorizados en el lugar y el momento en que se requieran y en un formato adecuado a sus necesidades específicas.

Las características de un SIH son las siguientes:

1) Descentralizado: Se instala por unidad, por estación de trabajo o por funcionario único.

2) Simplificado: Procesa información fuera del servidor.

3)Interligado "online": Conecta a todas las computadoras para que puedan compartir programas, tener acceso a los datos de toda la organización y comunicarse electrónicamente.

4) Flexible: Realiza las tareas en diferentes sitios, inclusive fuera del local de trabajo.

Funciones:

- Procurar al paciente el acceso a la información en tiempo y forma.

-Darle la posibilidad de actualizar esa información y ejercer su derecho de habeas data.

-Gestionar el conocimiento.

-Mejorar la práctica clínica.

-Tornar más eficiente los planes específicos de la Institución

-Armonizar la información científico-técnica con la administrativo-contable las cuales introducen al mundo de la "evaluación y desarrollo continuo"

Expediente clínico Electrónico y sistemas de información: Expediente Clínico.

Elaborado por: Guadalupe Mercado Rodríguez.

Hoy hablaremos acerca de lo que es un expediente clínico y como sus características.

El expediente clinico es el conjunto de información y datos personales de un paciente que se intrega dentro d etodo tipo de establcimiento para la atención médica, ya sea que esta sea privada, social o pública.
Consta de documentos ya sean:

• Escritos
• Gráficos
• Imagenológicos
• electrónicos
• Magnéticos
• o de cualquier otra índole

En estos, el personal de salud  debe de hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes  respecto a la atención médica del paciente.

Los expedientes clínicos (EC) son propiedad de la institucion o del prestador de servicios médicos que los genera (si este no está dentro de alguna institución), pero es el paciente quien aporta la información, por lo tanto, es el el que tiene derewchos de su titularidad sobre la información y el cuidado y confidencialidad de la misma, también es el beneficiario de la atención médica.
En México, cada institución enera su propio formato de EC, el intercambiode informacion es muy escaso entre los niveles de atención entre una misma institución e inexistente entre institución publica- privada.

El EC consta de:

• Número único de identificación 
• Historia clínica ( interrogatorio, expolación física, estudiso de laboratorio, etc.)
• Notas del médico
• Carta de consentimiento informado
• hoja de trabajo social
• entre otras.

Para saber mas acerca de tus derechos e informacion sobre el expediente clínico en México visita la NOM-024SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de informcación en salud, 2012. Te adjuntamos el link.

NOM-024SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de informcación en salud, 2012

Expediente clínico electrónico y sistemas de información: Perspectivas

En esta ocación hablaremos de las perspectivas que se tienen actualmente sobre los ECE

Las tecnologías de la información y la comunicación (TICS) 

deben plantearse de forma abierta, completa y universal 

para que el personal médico de diferentes instituciones y 

lugares puedan disponer de él sin complicaciones.

 Deben cubrir las necesidades de obtención de datos, generación de informes y planeamiento de todo el sistema de salud, y en teoría debe cumplir con estos objetivos de una forma más sencilla y eficiente que los expedientes clínicos físicos clásicos.

 

 Puesto que algunos países desarrollados están en una etapa más avanzada con el uso de esta tecnología podemos utilizar sus experiencias y conocimientos y adaptarlos a las necesidades de nuestros sistemas de salud ahorrando tiempo y recursos que de otro modo llevarían años de ensayo y error para ser obtenidos.

Esperamos que les haya gustado la entrada =)